全所各职工：

　　凡在2009年患病就诊过的职工，请将下述材料备齐后交至医务室进行理赔。截止时间为11月20日。办理健康医疗保险赔付所需具体材料为：

　　1、规定范围内的医院就诊原始发票。

　　2、病历复印件。

　　3、检查费或化验费单项超过200元以上的，请提供报告复印件。

　　4、身份证复印件。

　　5、下载保险理赔申请表团体医疗保险理赔申请书（门急诊专用）.doc。

　　(注：复印件及理赔申请书请统一使用A4纸张。)

　　附：理赔申请书填写方法：

　　a、员工资料：请填写单位名称、姓名、身份证号码、联系电话(其它不需填写)；

　　b、赔付数据：请按时间顺序填写；

　　c、费用类别统一填写“1”；

　　d、收据数量指单次门诊的发票张数；索赔金额指帐户支付和现金支付中的自负部分(不包括分类自负和自费)；病因不必填写。　

申请表说明：

　　本表为WORD格式，按照原件A4大小制作。下载后直接打印即可，其作用与复印相同，无需任何改动。为尊重原表的格式，“团体医疗保险理赔申请书（门急诊专用）.doc”建议使用手工填写。

　　保障管理办公室

　　二〇〇九年十一月三日